2017年,我在天津市第一中心医院疼痛科成功开展了天津地区首例“鞘内泵植入手术”治疗顽固性癌痛,此项新技术的成功开展给部分顽固性癌痛患者提供了一种有效的微创治疗选择。使饱受癌痛折磨的患者和家人一起有尊严愉快地共度时光,提高其生存质量,甚至延长生命。目前天津市第一中心医院疼痛科是鞘内泵植入手术天津开展最早,手术例数最多,术后管理经验最丰富、最成熟的团队。癌性疼痛是恶性肿瘤在其发展过程中出现的剧烈的持续性疼痛,70%以上的晚期癌症患者经受着剧烈的疼痛,严重的影响着患者情绪和生活质量,对家庭和社会造成极大的影响和负担。鞘内吗啡泵植入术作为国内外镇痛领域的领先技术,可以安全有效地为顽固性疼痛患者进行镇痛。和传统镇痛方法相比,鞘内吗啡泵体积小,其植入手术创伤小,用药量仅为静脉用药的1/100,口服药量的1/300,大大降低了药物的副作用,而且可以根据病人疼痛的程度调节给药剂量,治疗后患者可以自由行走,饮食起居等日常生活也不受影响。 患者,男性,68岁,口腔癌术后全身多发转移,吗啡用量每日近60片加每两个小时注射两支吗啡注射液,但疼痛仍不能控制,夜间暴发痛需静脉注射吗啡方能短暂入睡,VAS评分10分,并且出现便秘、头晕、呼吸困难等并发症,严重影响患者及家人的生活质量,在家人及患者的强烈要求下,转入疼痛科解决剧烈疼痛,对疼痛仔细评估和对吗啡剂量进行换算,做好充分的术前准备,在C型臂引导下行鞘内泵植入术……术前设计标记手术路线,消毒铺巾成功植入蛛网膜下腔,输液港埋入季肋部皮下 第二天查房,病人口服大剂量吗啡药量减半,疼痛明显缓解,感觉良好,并从床上下地开始活动了;出院时患者诉夜间睡眠良好,未再出现暴发痛,鞘外吗啡完全停掉,患者和家人都非常高兴。 鞘内药物输注系统是将吗啡直接不间断地注入脑脊液中,其优势在于: 1、蛛网膜下腔吗啡用药量只需口服剂量的1/300,即可达到同样的治疗效果。 2、吗啡不经过胃肠道代谢,极大减少了口服吗啡带来的恶心、呕吐等副反应。使病人能够耐受更大剂量的止疼药而不影响生活质量。 3、植入式给药装置允许患者在接受医疗时,过正常人的生活。可重复地将药物注入血流或体腔内,患者感到极大的安逸,很少有不适感。 4、另外植入式给药装置需要护理也是最少的,这意味着患者有完全活动的自由。 鞘内药物输注系统这一新的镇痛方法的最大优点是安全性高、创伤小、疗效显著、患者耐受性好。适用于所有经其他传统治疗方法及药物疗法治疗无效或不能耐受药物副反应的癌痛和各种慢性顽固性疼痛患者。因而对各种晚期癌痛都能起到有效的镇痛效果,从而成为晚期癌痛的终极治疗手段。二、适应症:1、药物治疗效果不佳。2、常规的疼痛治疗手段不能取得好的镇痛效果,如癌症。3、出现比较严重的、不能耐受的药物副作用。4、混合性疼痛。
带状疱疹急性期疼痛(Acute herpeszoster neuralgia,AHZN)是指带状疱疹发病1个月内出现的疼痛;带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia,PHN)定义为带状疱疹(Herpes Zoster, HZ) 皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现。PHN 的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异,荟萃分析数据显示PHN 人群每年发病率为3.9~42.0/10万。带状疱疹的年发病率约为3~5‰ 。约9%~34% 的带状疱疹患者会发生PHN。带状疱疹和PHN 的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势,60岁及以上的带状疱疹患者约65%会发生PHN,70岁及以上者中则可达75%。我国尚缺乏相关研究数据,据以上资料估计我国约有400万的PHN患者。出现带状疱疹后,要早期应用抗病毒、营养神经、镇痛、改善循环等综合性治疗手段。对于抗病毒治疗,大多数人可以理解,毕竟带状疱疹属于病毒感染;那为什么还需要进行镇痛治疗呢?因为,尽早进行疼痛治疗,可以有效的减少疼痛的恶性循环。根据相关研究,在带状疱疹早期进行镇痛治疗,可以有效减少带状疱疹后遗神经痛的发生率,不能等到已经有明显的神经痛出现后,才考虑进行镇痛治疗,往往这个时候已经错过了最佳的治疗时机。如果发现疱疹已经消退,皮肤恢复正常或遗留色素沉着,但仍有剧烈的疼痛,包括自发痛和触诱发痛,则说明已经进入带状疱疹后遗神经痛阶段,这时必须尽快到疼痛专科进行治疗,除了药物治疗以外,还需要进行神经阻滞、神经根射频、硬膜外镇痛乃至脊髓电刺激等治疗方式。研究表明,出现带状疱疹后神经痛6个月内,进行积极的镇痛措施,可以有效的降低疼痛的程度,减少疼痛的病程;如果在6个月以后再进行镇痛治疗,往往治疗效果不理想。神经修复or神经损毁?带状疱疹急性期:神经修复是最佳选择,控制神经痛的药物可以尽可能早期应用;不建议早期进行神经毁损治疗,可以进行神经射频调节。带状疱疹后神经痛:病程超过1个月的,经药物治疗效果仍然不理想的顽固神经痛可以考虑神经毁损治疗,毁损前一定进行实验性阻滞。在带状疱疹急性期疼痛与后遗神经痛的诊疗中,需要多学科联合协作:既要皮肤科规范的抗病毒治疗、皮损治疗;也需要疼痛科及早介入进行专业的疼痛管理,不仅能够缓解患者急性期疼痛,预防后遗神经痛的发生:也能够在患者出现PHN的时候提供专业的治疗。及早发现、及早诊断、及早抗病毒、及早镇痛、及早修复神经、多学科联合——才能够打败带状疱疹这一困扰中老年人健康生活的顽敌!
带状疱疹(herpeszoster,HZ)是一种属于DNA病毒组的水痘病毒引起的急性感染性疾病,主要影响脊髓背根神经节和颅神经三叉神经节以及膝状神经节。带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia PHN)是指急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过一个月的后遗症,是带状疱疹病毒破坏神经节所致,目前仍是世界级的疼痛难题。多发生在胸部,其次是颌面部,腰腿部也可累及,是困扰中、老年人的顽固性痛症之一,其持续时间短则1~2年,长者甚至超过10年,如无有效的疼痛控制方法,一般病史均长达3~5年。患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失。所以带状疱疹患者在治疗疱疹时,抓住最佳治疗时机,选择有效疗法实施神经保护,最大程度的避免带状疱疹后遗神经痛的发生。在疱疹发生的急性期内(1——4周内),除了在皮肤科就诊治疗疱疹皮损外,还可以到疼痛科就诊,可进行神经保护治疗,应用脊神经背根节、三叉神经节射频介入技术可以有效阻断疼痛信号向中枢传递,使得患者的疼痛症状得到有效缓解。治疗机理是通过注射微量的药物,选择性作用到神经节内并改变痛觉神经细胞核的通透功能,实现有效抑制躯体感觉神经向中枢的疼痛传导解除疼痛症状,而不损害神经节内的运动和感觉神经细胞功能。脉冲射频神经调整治疗,在CT引导下,只需要通过仅1毫米的伤口就能准确地将药物注射到靶神经部位,这样患者就可以完成在带状疱疹急性期对神经的保护,减轻急性期疼痛,同时能最大程度的避免带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia PHN)的发生。
下肢慢性缺血主要是由于下肢动脉慢性闭塞(下肢动脉粥样硬化闭塞或痉挛)导致下肢远端组织的的缺血缺氧,从而出现一系列症状和体征。严重肢体缺血(Criticallimbischemia,CLI)产生的原因为肢体远端重度血流受阻,早期表现为间歇性跛行、静息痛、后期发生组织的缺损(溃疡和坏疽)。糖尿病足是指因糖尿病神经病变,包括未梢神经感觉障碍及植物神经损害,下肢血管病变——动脉硬化引起周围小动脉闭塞症,或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼病、足部溃疡及足坏疽等病变。常常由于缺血、神经病变和感染三种因素协同发生作用。下肢缺血性疾病,临床分期分了四期,第一期就是属于症状轻微期,在这个阶段,病人可能会感觉发冷、发凉、轻度的麻木,就是在你运动后容易产生一些疲劳的感觉。第二期就会出现间歇性跛行期,这时候就是行走后,肢体会觉得比较疲乏、无力、肌肉酸痛,走着走着我们就走不动了,就需要休息,休息以后可以完全的缓解,每次行走的距离、休息的时间,一般来说都是比较固定的,比如说我就走200米就走不动了,需要休息个两三分钟,然后又可以走,它时间相对比较固定。第三期,就是我们叫做静息痛期,在这个阶段会出现,就是我们休息的时候,也会感觉到肢体的麻木和疼痛,尤其是夜间疼痛会加重,这是第三期。第四期我们叫组织坏死期,这时候我们肢体端,会出现这种缺血性的溃疡,或者说是大面积的一个坏死后,有些人就因为这些溃疡、或者坏死、坏疽,就有可能要做截肢了脊髓电刺激(SCS)用于周围血管疾病患者最初的尝试是上世界70-80年代Cook和Augustinsson等开展的工作,目前的研究已经证实SCS可以改善患者症状,改善肢体血供。具体原因有多种学说:1,小口径传入纤维的逆行刺激;2,脑血管调节的影响;3,对脊髓交感神经的作用;4,降钙素基因相关肽的释放;5,降低背角神经元广泛的高兴奋性;6,包含下行通路抑制的脊髓上机制的激活;7,门控作用;8,抑制性神经递质增加。Horsch等人的一个大的回顾性研究表明对62%的SCS治疗超过三年的患者,疼痛缓解程度超过75%。但不是所有患者都对这项治疗有效,所以在正式治疗开始前,要先做实验性治疗,在硬膜外腔埋入一根电极,开始电刺激后,患者疼痛明显缓解,皮肤氧分压提高>75%才算有效,可以植入永久电极。病例分享:患者于入院前8年余出现左足趾疼痛,后逐渐出现坏疽,皮温降低。于2011年行左足第3、4趾截趾术;同年行左下肢动脉支架植入术,后分别于2017、2018、2019年于外院行多次下肢动脉造影以及介入治疗,疼痛反复,伴下肢麻木、发凉及跛行,口服止疼药物控制不佳。既往史:雷诺氏综合征40余年,双下肢动脉硬化闭塞症8年余。术前手术术后两周术后14周下肢严重缺血患者常规接受腔内治疗等血管重建手术来改善外周血供从而缓解疼痛并保存肢体。而对于腔内治疗无效或不适合血管重建的患者而言,SCS可以缓解疼痛,改善伤口愈合,延缓截肢并提高生活质量,已有多项国际指南认可这一治疗方式。脊髓电刺激术,疼痛科的核心技术,属于疼痛科的“核武器”。此项技术还可以应用于:1.交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛。2.范围较大的肩背痛、腰背痛和周围神经性疼痛。3.残肢痛、幻肢痛和脊髓损伤后疼痛。4.臂丛神经撕脱伤后疼痛、腰丛神经撕脱伤后疼痛。5.复杂性局部痛综合征。6.带状疱疹后神经痛。等等。
有一种疼痛,痛彻心扉,日夜不停,这种疼痛叫做神经病理性疼痛(NP),是人类最难治疗的疾病之一。在很多影视作品中也经常出现这种情形。影帝刘德华在拆弹专家二中饰演的警官由于炸弹爆炸失去左腿,在康复的过程中出现了剧烈的残肢痛,靠服用大量抗癫痫药物止痛。没日没夜的疼痛折磨,加之处境的每况愈下,患者的心理也产生了很大变化,产生了焦虑抑郁倾向。《决战中途岛》是最近相当火爆的战争大片,口碑和票房都很不错。要说第二次世界大战中最著名的美军将领,陆军一定是巴顿,而海军自然就是非哈尔西莫属了。1942年5月哈尔西因患皮肤病(带状疱疹)而被迫住院治疗,由此错过了著名的中途岛战役。哈尔西也因此错失了指挥美军航母舰队和日军航母舰队对决的机会,成了他一生最大的遗憾。治疗神经病理性疼痛,“新的专家共识”提出了四大治疗原则:①早期干预,积极对因治疗;②有效缓解疼痛及伴随症状,促进神经修复;③酌情配合康复、心理、药物等综合治疗;④恢复机体功能,降低复发率,提高生活质量。这些原则对提高NP治疗效果具有普遍指导意义。那么同时也需要医患同心,共同努力;患者和家属充分理解,积极配合治疗,争取让患者早日解除痛苦,重返健康生活
腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,加强项腰背部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎劳损退变的进程,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。这对于曾经有过急慢性腰肌损伤、腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出症,而目前处于缓解期的病人,防止病情的复发尤其重要。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的人,腰部不活动,不受力,长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力,因此,应当更加加强腰背肌的锻炼。腰背肌锻炼的方法简便易行、成本低廉,大家每天都可自我完成。基本没有其它各种治疗方法的不良反应。锻炼时可以俯卧床上,去枕,双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面,同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面,持续3~5秒,然后肌肉放松休息3~5秒为一个周期,这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”;对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,上述方法比较费力,可以采用“五点支撑”的方法锻炼,仰卧在床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量,持续3~5秒,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3~5秒为一个周期。大家可以根据自己的实际情况,选择适合自己的方法进行锻炼。腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状;锻炼时也不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止或减少腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。